“En algún momento sufrimos mucha discriminación. Muchas madres iban al hospital y, tras horas de espera, se volvían a sus casas sin ser atendidas. A veces recorriendo largos trayectos”, cuenta Graciela Moreira. Ella vive en la comunidad mbya guaraní de Fortín Mbororé, en Puerto Iguazú, Misiones.
Graciela es agente sanitario desde hace 18 años y desde hace dos trabaja en el hospital Samic de Puerto Iguazú, donde recibe a personas de seis comunidades para ayudarlas y acompañarlas con los trámites que deben hacer allí.
Pero, justamente esa violencia ejercida sobre las personas gestantes es que la llevó a ser agente sanitaria. Es decir, esa persona encargada de unir las dos culturas, la mbya y la occidental, en todo lo que concierne a la salud.
Por 1998/1999 la situación económica de la aldea era pésima. Graciela recuerda: “Éramos muy pobres y las mujeres llegaban a parir al hospital con poca ropa para ellas y sin ropa para el bebé. Entonces las retaban, no entendían que no tenían dinero para comprar”.
En ese tiempo ella tenía 16 o 17 años y acompañaba a su mamá, que iba a tener a sus hermanos. “Veía que el médico se enojaba con ella. Le preguntaba: ‘¿Qué le pasa a tu hijo?’ y ella miraba y tardaba en contestar. Porque nosotros hablamos más despacio, con otros tiempos. Entonces, el doctor le decía: ‘No sabés hablar y venís a molestar’. Eso me indignaba y me hacía llorar. Por eso yo la acompañaba, para responder rápido y que no se dieran esas situaciones”.
Esas vivencias en gran parte, reconoce, “hicieron que me decidiera a ser agente sanitaria de la comunidad. Aunque, claro, hoy los médicos entienden más nuestros tiempos y estoy yo acompañando a la gente mbya dentro del hospital”.
Es que mucho ha pasado en estos últimos años. Hace 17 años se creó, dentro del Ministerio de Salud Pública, la Dirección de Programas Comunitarios de Atención Primaria Techaî Mbya-Salud Indígena, donde se aborda específicamente la salud de las comunidades de pueblos originarios.
Es desde ahí también que se busca, por ejemplo, garantizar el derecho de las embarazadas mbya guaraníes a una atención médica y hospitalaria respetuosa de su cultura. Es decir, de su alimentación, sus tiempos para hablar, sus posturas a la hora del parto, de las personas que las acompañan, etc.
Para ello, en los cinco últimos años la dirección trabajó junto con las comunidades indígenas y el Hospital Materno Neonatal de Posadas. Y ese trabajo quedó recientemente plasmado, con el apoyo de UNICEF, en una Guía para la implementación de una maternidad segura con enfoque intercultural, que no es más que la herramienta de partida con la que recorrer los centros de salud y capacitar al personal en la importancia del enfoque intercultural en el ámbito sanitario.
Es importante observar que el impacto que puede tener la implementación de esta guía sobre las personas gestantes mbya y sus bebés es enorme. Y esto “no requiere de grandes inversiones económicas, sino de una transformación cultural, un cambio en la manera de relacionarse entre las mujeres indígenas y los profesionales de la salud. Y de la decisión política de promover y sostener ese cambio”, subraya Luciana Lirman, desde UNICEF Argentina.
Barreras que las embarazadas encontraron en los hospitales
Para consensuar las prácticas expresadas en la guía, profesionales de la salud y técnicos de la Dirección de Salud Indígena visitaron las aldeas para hablar con las mujeres mbya en general y, en particular, con las abuelas, que ofician de parteras en las comunidades.
“Primero, les preguntamos si ellas querían participar de un cambio con la idea de brindarles un nacimiento seguro, que nosotros creemos debe ser institucional, con condiciones obstétricas y neonatales esenciales que ya están reglamentadas por el Estado nacional. Y que por ejemplo contemplan que haya una obstetra, sangre segura, una ambulancia, etc.”, explica Marta Inés Echevarría, médica gineco-obstetra, ecografista y, desde el 2016 hasta el 1 de agosto de 2020 —cuando se jubiló—, coordinadora del programa Maternidad Segura y Centrada en la Familia, que promueve UNICEF.
Ellas manifestaron estar de acuerdo pero pidieron reuniones de mujeres con mujeres. Es decir, de parteras empíricas indígenas con obstetras.
¿Por qué las mujeres indígenas no quieren atenderse en los hospitales?
En estas conversaciones, se enteraron —entre otras cosas— que “las mujeres no iban a los hospitales porque no querían estar solas durante el parto, querían ser bien tratadas, que se las respetara, no sufrir violencia obstétrica y que no se les hiciera el tacto porque sus parteras no se lo hacían”, detalla Marta.
Tras las visitas a las comunidades llegó la invitación para que las mujeres mbya conocieran las maternidades. “En ese recorrido, muchas abuelas vieron por primera vez las camillas con estribos y preguntaron para qué se usaban”, recuerda Adrián Saldías, director de Salud Indígena. Y Marta agrega: “También les explicamos en qué situaciones es necesario hacer un tacto vaginal”.
Pero para empezar a cambiar, reconoce la médica: “Todos en el hospital debimos adecuarnos. Lo primero fue entender que las personas dueñas de la institución son quienes vienen a parir, ellas son las protagonistas, y los médicos y médicas estamos para servir. Es decir, el médico no decide arbitrariamente lo que quiere en el parto o cesárea. Ese es un cambio fundamental que tiene que entender toda maternidad”.
En ese sentido, la médica y Saldías coinciden en que el cambio de actitud del personal del hospital es lo más importante y los más difícil de lograr a la hora de asegurar una atención respetuosa y transcultural.
Las conversaciones con las mujeres mbya también revelaron las siguientes barreras al querer acceder a los hospitales:
- La diferencia idiomática. Dificulta la comunicación entre usuarios y trabajadores de la salud, complicando las explicaciones sobre los diagnósticos y los procedimientos. “A veces, las pacientes mbya tiene otros tiempos y al escuchar hablar a médicos y enfermeras fuerte y rápido (por la vorágine del trabajo producto de la falta de personal) se sienten cohibidas”, ilustra Darío Garcete, antropólogo de la Dirección de Salud Indígena.
Así es que, en ocasiones, las pacientes y sus familias salen de las consultas y regresan a sus comunidades con escasa o nula información acerca de los procedimientos recibidos. Esta situación complica el acompañamiento posterior que los Equipos Locales de Salud Indígena (ELSI) puedan brindarles para la administración de algún medicamento o el seguimiento de la patología.
Vale aclarar que hay 27 ELSI en la provincia y están conformados por médicos, enfermeros, personal administrativo, agentes sanitarios, choferes y otros colaboradores. Estos equipos son los que se trasladan y atienden en las comunidades, organizan el control y el seguimiento de pacientes, actualizan los registros censales y realizan las campañas de inmunización, entre otras acciones.
- Las distancias geográficas. Sumado al mal estado de los caminos —que si llueve muchas veces se vuelven intransitables—, representa una limitación para la asistencia efectiva de los equipos locales y el acceso de las familias mbya a las maternidades.
- Los escasos ingresos de las familias mbya guaraní. Recortan también la autonomía a la hora de acceder a los centros de salud cuando estos están distantes de su lugar de residencia.
- Diferencias culturales. Las particularidades de la cultura mbya guaraní, con una visión integral de la salud —que contempla el bienestar físico y espiritual, la relación con el entorno natural y la convivencia en comunidad—, chocan con la especificidad y fragmentación del sistema público de salud.
En las aldeas, ante un padecimiento o evento que afecte el bienestar de algún integrante, consultan con el Opyguá, referente para el tratamiento de cuestiones espirituales y con amplio conocimiento del uso de las plantas medicinales; y a las Mitá Mbojaua o parteras, que orientan, aconsejan y cuidan a las mujeres durante el proceso de embarazo, parto y puerperio.
Una cuestión muy marcada en este punto tiene que ver con los hábitos alimenticios. Tras dar a luz, las puérperas “no comen carne, no consumen azúcar, té o sal, y no toman agua fría”, detalla Graciela. Por eso, aporta Garcete, “a veces pasaban días sin comer y la mirada de los profesionales de la salud era: ‘se empacan y no quieren comer’, sin entender el trasfondo”.
- El deficitario registro y sistematización de datos. Impide contar con información precisa sobre los procesos ejecutados en campo, lo que repercute en la planificación de las actividades.
- La falta de apoyo de las direcciones de los centros de salud. Para incorporar la estrategia de Maternidad Segura y Centrada en la Familia, más la perspectiva intercultural.
Consensos a los que llegaron para sortear estas barreras
Buscando acercar a las comunidades a los hospitales y a estos hacerlos más amigables para las personas mbya, lo primero que hizo el Ministerio de Salud Pública fue fortalecer la red de agentes sanitarios, como Graciela.
“Pasó de contar con 10 —todos varones—, en 1996, a 150 —50% son mujeres— en la actualidad, repartidos en las 127 comunidades indígenas de la provincia. Además, en 2020 la provincia decidió jerarquizar su rol y los agentes sanitarios dejaron de ser becarios —pagados por el Estado nacional— para ser contratados por el Estado provincial. Es decir, pasaron de ganar $10.000 a entre 23.000 y 30.000”, cuenta Saldías.
Hay que tener en cuenta, agrega Darío Garcete, que “los agentes sanitarios en su gran mayoría viven en las aldeas, son bilingües, conocen el funcionamiento de los hospitales y forman parte de una red que tiene el contacto de las ambulancias, los intendentes, etc. Ellos hablan con las familias, tienen un vínculo cercano, les recomiendan que vayan a los hospitales y las acompañan en las ambulancias al hospital, a la hora del parto”.
A su vez, a pedido de las comunidades, se incluyeron agentes en los hospitales, que son a quienes las personas mbya buscan apenas llegan. Además, en el Hospital Samic, de Puerto Iguazú, se colocó cartelería bilingüe.
A esto hay que sumar, que están trabajando “para que las personas gestantes mbya tengan turnos protegidos en todas las maternidades. Es decir, si tiene control con el obstetra o para hacerse una ecografía tienen prioridad, no hacen cola ni esperan”, explica Saldías.
En cuanto a la alimentación, la Dirección de Salud Indígena ya está desarrollando una guía alimentaria mbya para los hospitales. “Aunque ya hace dos años que, con el aporte de las abuelas de las comunidades, diseñamos una dieta mbya que respeta sus tradiciones”, acota Saldías.
Para aquellos que quieran replicar la idea de un sistema de salud intercultural —de hecho, UNICEF ya está trabajando en Chaco y Salta, en ese sentido—, profesionales y funcionarios repiten que “a pesar de las capacitaciones desde al personal de seguridad y administrativo hasta a los profesionales de la salud, la sensibilización de los recursos humanos de los hospitales es lo más difícil. Cuesta aceptar al otro con su cultura y costumbres, que los atiendan con empatía”. Pero no es imposible.
“Hace 10 años la dirección tenía que intervenir en gran parte de los casos”, reconoce Saldías. Hoy, los hospitales han cambiado tanto su mirada, que a la mayoría de los inconvenientes o agresiones que se suscitan los resuelve el agente sanitario. Él defiende sus derechos y los de su paciente exigiendo que sea atendido con la calidad y humanidad que se merece.
Otro aspecto que se acordó es que las mujeres puedan elegir tener a sus bebés en cuclillas y decidir quién las acompaña en el momento del parto. En algunos casos prefieren que esté la partera de la comunidad y en otros sus parejas, el agente sanitario o una familiar.
En cuanto a las necesidades económicas, “como Estado garantizamos que el traslado, comida y atención se cumplan con la mayor calidad posible. También garantizamos albergue y comida a los acompañantes, más el traslado de las madres a sus casas, con todos los controles y documentación hecha”, detalla el antropólogo.
A su vez, Graciela resalta otros beneficios de parir en un hospital: “Que detecten si la madre tiene sífilis y se aseguren de que el bebé no la tiene, puedan tramitar el DNI, la Asignación Universal por Hijo y todos los beneficios a los que puede acceder el recién nacido”.
En línea con UNICEF, que promueven el parto institucional en condiciones de seguridad respetando los derechos de las mujeres y sus familias, Misiones también está trabajando para incorporar el rol paterno durante el embarazo, parto y puerperio.
Claro que aún hoy siguen dándose los partos domiciliarios. “Por la distancia que separa las comunidades de los hospitales o por elección. Sin embargo, hay cada vez más apertura de las personas gestantes para ir al hospital a tener a sus hijes. Para ellas, la idea de riesgo comienza a formar parte de lo que puede pasar en un embarazo y parto. Aunque casi nunca hablan de lo que pasa cuando se complica el parto”, relata Alfonsina Cantore, antropóloga y becaria doctoral de la UBA, que investiga desde 2015 la salud de las mujeres indígenas del noroeste de Misiones.
En ese sentido, Alfonsina resalta: “Tampoco hay que romantizar al parto indígena, ni llevar a la institucionalización como la solución a todo. Lo importante es escuchar a las mujeres para que puedan ellas decidir cómo llevar adelante el embarazo, el parto y la crianza. Hay voces muy diferentes de las mujeres dentro de las comunidades y lo importante es que se las escuche y se las tenga en cuenta”.
Basta volver a Graciela, la agente sanitaria mbya guaraní, y escucharla: “La posibilidad de una cesárea ante complicaciones o sufrimiento excesivo me generó tranquilidad. Porque un parto es un dolor tremendo. Tengo tres hijos que nacieron por cesárea”.
En definitiva, lo importante es garantizar el derecho a que las mujeres indígenas puedan acceder al hospital y allí reciban una atención respetuosa de su cultura y la información para decidir libremente.
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