A la vera de la plaza Doctor Maiztegui, en pleno centro de Rosario, estaba la vieja sede de la Secretaría de Salud. Una mañana, el entonces intendente Hermes Binner se encuentra con el responsable del área de Salud, Miguel Cappiello. Están parados debajo de una enorme palmera mientras observan el denominado “Monumento al Pozo”, una obra inconclusa ubicada en San Luis y Moreno, paralizada durante casi 40 años. Binner se agacha, recoge un coco recién caído de la palmera, lo limpia y empieza a degustar. Cappiello lo mira asombrado y rompe el silencio.
—¿Cómo te lo comés?
—Si es un manjar… —responde Binner, mientras come, continúa mirando el pozo y lanza un interrogante—. ¿Qué vamos a hacer con esto?
Cappiello, hoy precandidato a concejal, recuerda veinte años después ese instante cotidiano junto a Binner. Una escena que refleja el perfil del entonces intendente que revolucionó el sistema municipal de salud y que luego lo extrapoló a la provincia de Santa Fe, cuando fue gobernador entre 2007 y 2011. Es que ese espacio abandonado se transformó durante la intendencia de Binner en el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR), el proyecto que rescató un sitio estigmatizado, y —a partir de su implementación— transformó la atención ambulatoria del sistema sanitario de Rosario. El 3 de octubre de 1997, mientras se anunciaba la obra, Binner dijo: “Rosario tiene una vergüenza menos y un orgullo más”. Y, para Cappiello, el CEMAR es un referente del sistema sanitario de la ciudad.
El CEMAR recibe a los pacientes derivados de los centros de salud o de los hospitales municipales que precisan atención de segundo nivel de complejidad. En el edificio de 20.000 metros cuadrados se resuelven las problemáticas que implican cierto grado de especialización y tecnología, y que no requieren de internación hospitalaria. Se atienden 13.000 consultas mensuales. Entre ellas, el Centro de diagnóstico por imágenes realiza 40.000 prestaciones anuales. También funciona el banco de sangre para que las personas —voluntariamente o a pedido— se acerquen a donar sangre y se registren como donantes de médula ósea.
“Binner introdujo la idea de un centro de especialidades médicas ambulatorias, una idea completamente innovadora en su momento. Este fue un gran cambio en la forma de organizar nuestro sistema de salud en Rosario”, había recordado el exgobernador Miguel Lifschitz, recientemente fallecido a causa del COVID-19, al cumplirse los 20 años de su inauguración. Para Mónica Fein, exintendenta de Rosario, quien también estuvo al frente de la Secretaría de Salud, la creación del CEMAR constituyó un hito urbano: “Demostramos que aquello que estuvo abandonado durante años, que no tenía funciones, que hasta llegó a llamarse monumento al pozo, puede transformarse en algo único”.
Los especialistas en materia de salud pública coinciden que la llegada de Hermes Binner —quien tenía una formación como médico— a la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Rosario, durante la gestión del entonces intendente socialista Héctor Cavallero en 1989, fue un hito, un punto de inicio que marcó una transformación en la gestión pública y que tuvo a la salud como eje central. Pero más allá de las obras y la tecnología, la base siempre estuvo en la visión sobre la sanidad.
Antonio Bonfatti, también médico, gobernador de Santa Fe en el período 2011-2015 y funcionario durante las intendencias de Binner entre 1995 y 2003, amplía su mirada y recuerda un documento escrito por Guillermo Estévez Boero, uno de los fundadores del Partido Socialista Popular: “Contrariamente a todas las definiciones de la OMS y la OPS sobre la salud como la ausencia de enfermedad, él decía que se trataba de una construcción social. No es lo mismo enfermar y morir de acuerdo al trabajo que se tenga, o tener y no tener trabajo, tener o no tener vivienda, agua potable y cloacas”.
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En ese mismo sentido, el actual secretario de Salud de Rosario, Leonardo Caruana —quien se desempeñó como médico generalista durante 11 años en un centro en el barrio Santa Rosa en el Distrito Noroeste— sostiene que la transformación de la salud pública comenzó hace más de 30 años, en la década del 90. “En ese momento se hablaba de estados chicos, políticas focalizadas, tercerizaciones y privatizaciones”, agrega. Y dice que, en cambio, las políticas públicas de Rosario consolidaron un Estado fuerte.
“Se necesitó decisión política y construcción con las mayores referencias sanitarias, no solo locales, sino internacionales para cambiar el rumbo con el barco en marcha. Y no fue solo un incremento del presupuesto sino era pensar en un sistema equitativo, integral y accesible”, describe Caruana. Entre los reconocimientos internacionales, Rosario obtuvo el premio ‘Experiencia ejemplar de gobernabilidad local en la región’ del programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en 2003 y un año antes fue distinguido por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud por su gestión en Salud.
“El 85% de cualquier patología se resuelve de la misma manera: dándole la mano al paciente, hablando, palpándolo, auscultándolo, revisándolo. El 15% necesita de un estudio más pormenorizado o una derivación con un especialista. Entonces ahí surgió la idea del CEMAR, que era un lugar únicamente para aquel que fuera derivado de un centro de atención primaria”, remarca Bonfatti.
La herencia y los orígenes
“Rosario no está desprotegida de recursos naturales, científicos y tecnológicos. Pero requiere de un sistema de salud solidario, participativo que permita arribar a la equidad. Necesitamos ordenar los servicios de salud partiendo de temas clave, como la descentralización, participación, red de servicios, atención primaria, epidemiología, carrera sanitaria, hospitales”. Las palabras son de Hermes Binner, pronunciadas en la apertura del Congreso “La salud en el Municipio de Rosario” de 1991.
Por aquellos años no existían los centros de atención primaria: se los llamaban dispensarios y era habitual que a las seis de la tarde ya cerraran sus puertas. Los hospitales eran noticia permanente por reclamos de todo tipo y los especialistas recuerdan que antes de la gestión de Binner los medicamentos estaban guardados en el despacho del secretario de Salud. “Era una concepción del viejo modelo médico hegemónico. Esperar que el paciente se enferme para que vaya y consulte, en lugar de decir: ‘Yo voy a buscar a la gente para trabajar juntos’”; recuerda Bonfatti sobre los inicios.
Caruana destaca la participación de los equipos de salud y visualiza que la consolidación de un colectivo de la salud pública fue la marca más importante de construcción. “Más allá de la decisión política de Binner, tuvo la mayor adherencia de los trabajadores que asumen la salud como un derecho y eso es una práctica política. Hay una politización de la práctica que trasciende lo partidario”, define el actual responsable del área de Salud de Rosario.
Esa línea política se reflejó en una primera etapa en acciones que no fueron pomposas y tuvieron poca visibilidad. Un trabajo inicial fue la rehabilitación de los hospitales de Emergencias Clemente Álvarez, de Niños Víctor Vilela, el Carrasco, la Maternidad Martin y el Juan Bautista Alberdi en términos de planta física, equipamiento, insumos, regularización de guardias, descentralización administrativa, actualización tecnológica y regularización de planteles. A su vez, se inició la estrategia de atención primaria donde los viejos dispensarios se transformaron en centros de atención primaria de la salud.
“Allí, Hermes crea la Dirección de Atención Primaria de la Salud y designa como directora a una prestigiosa médica como es Ena Richiger. Y ella le da una impronta muy importante y la atención primaria de la salud empieza a crecer; se crea la residencia del Médico Generalista”, describe Cappiello. Y agrega que la estrategia de atención primaria de una consulta puede derivar en alta complejidad o en un trasplante. Por ello se necesitaban los otros niveles: el segundo nivel y la alta complejidad.
“En vez de mantener centros cerrados en los hospitales en donde se llega cuando no queda otra, era mejor tener un consultorio en cada barrio para promover la salud”, relató en el diario El Ciudadano Ena Richiger, la médica infectóloga que llegó desde Sunchales a estudiar Medicina en la Universidad Nacional de Rosario (UNR).
Richiger cuenta que tuvieron presupuesto propio en 1993, pasando del 8 al 27% en salud. Y cuando describe el cambio en los viejos dispensarios, la médica dice que visitar aquellos dispensarios era encontrarse con viejas vitrinas, con “las sobras de las muestras médicas”.
De aquellos años a la actualidad, la situación cambió. Hoy hay 51 centros de salud barriales que son la primera línea de contención. “Siempre se fue mejorando la estructura interior para ganar en acceso y derechos: desde el parto respetado hasta llevar tecnología durante la pandemia, acercarla a los barrios como por ejemplo hacer ecografías”, agrega Caruana.
El Centro de Salud es el primer contacto que toman las personas con el sistema de salud público y donde se efectúan las acciones iniciales de asistencia sanitaria. Sus servicios están adaptados a las necesidades de la comunidad de cada barrio en particular. En él se realizan actividades de prevención, promoción y educación de la salud, como así también de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La atención que se brinda comprende medicina generalista y clínica, pediatría, odontología, tocoginecología, psicología y enfermería.
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La capacitación y el debate
—¿Sabés inglés? —pregunta Binner.
—Sí —responde Cappiello.
Binner se retira de la oficina del por entonces director del Hospital Carrasco sin decir nada más. Cappiello sospecha que Binner tiene una idea en mente y no se equivoca. Unas semanas después, Binner lo llama por teléfono y le cuenta que “hay un curso para hacer en Israel”. “¿Cuánto tiempo?”, consulta el médico. “Tres meses”, responde Binner. “Yo tenía hijos chicos, éramos jóvenes. Pero fuimos junto con la directora del Hospital Alberdi. Estuvimos tres meses estudiando. Otros fueron a España, otros a Río de Janeiro. Fuimos capacitándonos y él siempre pensaba en hacer las maestrías de salud y de gestión de sistemas y servicios de salud, de epidemiología”, recuerda Cappiello.
Dos hitos iniciáticos fueron la organización sistemática de congresos de salud y la creación de un espacio formativo. Si a principios de la década del noventa los modos de administración de la salud se vincularon más con el gerenciamiento y con la administración de los recursos disponibles, en Rosario se plantearon cómo era posible construir con autonomía, con creatividad y tomando la experiencia de otros lugares del mundo, como por ejemplo Israel con la alta complejidad, o Brasil con los movimientos de Salud Colectiva. También se estrecharon lazos con la Asociación Médica de Rosario (AMR) y en 1992 se firmó un convenio para la creación del Instituto de la Salud Juan Lazarte. El propósito: el desarrollo de recursos humanos en Salud.
El 17 de octubre de 1994 se creó el Instituto Juan Lazarte —que recibe ese nombre en homenaje al médico santafesino pionero en la formulación de lineamientos para el desarrollo de la medicina social—. El desarrollo técnico-científico de la atención médica y los nuevos escenarios para la organización y administración de los servicios aparecieron como una necesidad imperiosa en la formación. Centenares de profesionales de la salud pública se formaron en seminarios y maestrías que cuentan con la acreditación y certificación de la UNR. “Nos empezamos a formar para desencadenar procesos estratégicos”, sostiene Caruana.
El consultorio no era el espacio solo para ‘curar’ sino también para discutir el para qué, los valores, la diferencia que marca la defensa de un proyecto sanitario. “Rosario se diferenció del resto en la capacidad de demostrar que es necesario un sistema de complejidad creciente con un eje central que es el barrio y con la fortaleza de un centro de salud. Para mí, haber estado desde el principio y haber visto esto de cerca es un privilegio”, remarca el actual secretario de Salud municipal.
Un panorama actual
“Con dinero se pueden hacer grandes hospitales y comprar aparatología y tecnología. Eso es necesario, pero si esos hospitales no tienen un puente con los centros de atención barrial, con un seguimiento estable de las personas, con equipos que se comprometan a construir un sistema de salud es muy difícil”, remarca Caruana.
Entre las obras más significativas, en abril de 2008 se realizó el traslado de todas las áreas y el personal al nuevo edificio del Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, efector de tercer nivel de complejidad. Funciona como hospital general de agudos y centro de emergencias y trauma de alta complejidad.
Es uno de los hospitales más modernos de Latinoamérica, que cuenta con 22.000 metros de superficie. La obra fue financiada por el Banco Interamericano de Desarrollo, con el apoyo del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo a través del Programa de Grandes Aglomerados Urbanos del Interior. Tiene 156 camas y en la terapia intensiva, 24. En sus primeros diez años se atendieron a 347.500 pacientes y se realizaron 40.670 cirugías.
El secreto de este sistema es su propia trascendencia: es mucho más que hospitales e instituciones aisladas, es integración de complejidad creciente. Actualmente hay 5.200 trabajadores municipales en el sistema de salud de Rosario, un 44% del total de la planta municipal. “El municipio invierte entre un 26 o 27% del presupuesto al área de Salud. Es un sistema en donde se puede hacer desde un papanicolaou en un centro de salud hasta un trasplante de médula ósea en el hospital Vilela. Esa decisión de avanzar es inédita en la Argentina”, sostiene Caruana.
En Rosario los hospitales municipales son pioneros en la atención de crisis subjetivas, en la interrupción legal del embarazo, como derechos de salud reproductivos. “Es decir, todo esto son ganancias de derechos de la gente”, remarca el funcionario, quien sostiene que el sistema de salud se adecúa a los derechos porque el sistema mismo es parte de esa construcción. “No es que se vota una ley, los equipos de salud son parte de la militancia de esa ley”.
El derrame en la provincia de Santa Fe
La provincia de Santa Fe es un territorio extenso y diverso, ya sea en su perfil económico como así también en su cultura. La superficie es de 133.007 kilómetros cuadrados, tres veces de mayor tamaño que varios países europeos, como Dinamarca, Croacia o los Países Bajos. Por ello, la actual estrategia de gestión en red del sistema de salud es clave para llegar a cada uno de los rincones provinciales. El fundamento de esa red es la atención primaria de salud, de modo tal que se estructura con municipios y comunas para acceder a sus 3.194.000 habitantes.
La red de servicios de atención está constituida por todos los efectores de salud pero también requiere de otras redes de soporte, como por ejemplo la red de emergencias y traslados, la red de laboratorios, la red de rehabilitación y la red de medicamentos.
“Binner trabajaba con planificación estratégica, tenía proyectos, decisión política y había que tener presupuesto. Eso es lo que tanto nos faltó. En Argentina es muy complejo esto de los presupuestos. Pero uno pasa ahora por ahí y dice ‘esto lo hizo Binner’”, remarca Cappiello, quien fue ministro de Salud de la provincia de Santa Fe durante su gobernación. “Fuimos a un sistema de salud que era pobre e hicimos un plan, un proyecto: íbamos a construir 80 centros de atención primaria de la salud en toda la provincia; hasta (la gobernación de) Lifschitz se hicieron 109 y están todos funcionando”.
La red está compuesta por hospitales, samcos (sistema para la atención médica de la comunidad) y centros de salud de gestión provincial y municipal en trabajo articulado con otras áreas. Los efectores de salud están organizados territorialmente en cinco nodos, en los que cada región posee una ciudad nodo, como centro de información, articulación, y distribución de recursos y capacidades. Los cinco nodos son: 1 Reconquista, 2 Rafaela, 3 Santa Fe, 4 Rosario y 5 Venado Tuerto.
En tanto, los centros de salud están divididos en tres niveles de complejidad:
- Primer Nivel: centros de salud, es el lugar de mayor proximidad al vecino. No poseen camas de internación y son los encargados de garantizar la salud territorializada.
- Segundo nivel: hospitales y samcos de baja y mediana complejidad.
- Tercer nivel: hospitales de alta complejidad, son el último y más completo nivel de la red.
Para garantizar el funcionamiento de la red existe el Sistema integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), que cuenta con vehículos y centrales de operaciones y traslados. El modelo de Rosario se extendió en el territorio provincial, donde se construyeron cinco hospitales de segundo nivel: en Las Parejas, Ceres, Las Toscas, San Cristóbal y el de Coronda, que todavía no se terminó.
También se creó el Centro de Especialidades Médicas de Santa Fe, que es una referencia desde lo arquitectónico: posee 11.500 metros cuadrados de superficie y está destinado al diagnóstico y tratamiento de prácticas ambulatorias de alta complejidad, para pacientes de la ciudad de Santa Fe y de la región centro-norte. El volumen horizontal está organizado en torno a patios que proporcionan iluminación y ventilación natural.
El principal desafío de su construcción fue la cimentación al tratarse de un terreno de relleno ganado al río. Por ello, se optó por una estructura de losas colgadas de una grilla de vigas en la azotea, la cual está soportada por sólo cuatro grandes columnas fundadas a través de un conjunto de doce pilotes por columna, que alcanzan los 35 metros de profundidad.
En 2018 el Cemafe ganó el Premio Nacional ARQ-FADEA, certamen que organiza el suplemento ARQ-Clarín y la Federación Argentina de Entidades de Arquitectos (FADEA) con el objetivo de reconocer la mejor arquitectura nacional. Recibió el mayor galardón nacional a la arquitectura en la categoría Obra Pública.
“Nos quedaba por inaugurar el de Rafaela y el de Rosario —que era el último porque nuestra idea era en Circunvalación y Oroño completar la alta complejidad y emergencia, dada la obsolescencia que tenían el Hospital Provincial y el Roque Sáenz Peña— unificarlos y trasladar todo. Pero son diez hospitales, no es menor. Las cinco cabeceras de las regiones, más los otros hospitales”, repasa Bonfatti quien destaca el desarrollo del Laboratorio Industrial Farmacéutico, que creció de forma exponencial. “Llegamos a producir el 84% de todos los medicamentos que se consumían en atención primaria y el 64% de todo lo que se consumía en los hospitales. Quedaban afuera oncológicos y algunas otras drogas de alta complejidad que no teníamos autorización de ANMAT, si no muchas de ellas las hubiéramos llegado a fabricar”, agrega.
“Cuando no se profundiza y no se siguen formando los cuadros técnico-políticos en el sentido de la concepción del sistema de salud, vamos a ir mermando el abordaje de cómo llevarlo adelante. Nada es para siempre. Cuando éramos jóvenes hablábamos de la importancia de los ferrocarriles, las aerolíneas y de un momento para el otro se perdieron. En salud pública hay que seguir haciendo conciencia de la necesidad de la defensa del sistema, para que no se pierda lo hecho”, concluye el exgobernador de Santa Fe.
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Esta nota contó con la colaboración de Tomás Viu.
